De Caribische eilanden lopen waarschijnlijk een langdurend risico op (her)introductie van Corona. Dat zegt het Outbreak Management Team (OMT) onder leiding van het RIVM.
De forse containmentmaatregelen op de eilanden leiden niet tot een hoge immuniteit onder de bevolking en zolang er geen vaccin is ontwikkeld tegen COVID-19 is de kans op een uitbraak voor de komende één tot twee jaar reëel.
Toch is het volgens het OMT van belang om nu al na te denken over voorwaarden waaronder afschaling van maatregelen plaats zou kunnen vinden.
Afschalen maatregelen en grenzen open
De epidemiologische uitgangssituatie bepaalt welke mogelijkheden er voor de eilanden zijn om op korte termijn maatregelen af te kunnen schalen. Aan de hand van eerdere epidemiologische scenario’s werd duidelijk dat de zorgcapaciteit bij een uitbraak snel overschreden zou worden als de transmissie niet fors zou worden beperkt, onder meer door social distancing-maatregelen. De huidige epidemiologische ontwikkeling lijkt er op te wijzen dat de keuze voor deze strenge maatregelen tot dusverre heeft gewerkt.
Door de agressieve containmentstrategie is er tijd gecreëerd om de curatieve capaciteit op te schalen met IC-capaciteit en beademingsapparatuur. Deze extra capaciteit is inmiddels gearriveerd, maar om uiteenlopende redenen nog niet op alle eilanden operationeel, aldus het OMT.
Lange termijn
Voor de lange termijn is het van belang dat er op de meeste eilanden door deze containmentstrategie geen relevante circulatie heeft plaats gevonden. Dat is enerzijds prettig, omdat er relatief weinig morbiditeit en oversterfte heeft plaats gevonden, anderzijds houdt het de eilanden kwetsbaar voor (her)introductie van het virus.
Hoe de mondiale epidemiologie er post-pandemie precies uit zal zien, is nog niet bekend en ook moeilijk te voorspellen. Evenmin is bekend hoe de postinfectieuze immuniteit zal werken en of er effectieve vaccins beschikbaar komen of antivirale medicatie. Het OMT adviseert daarom het volgende:
- Voorkomen dat het virus zich op grotere schaal verspreidt onder de bevolking, waarbij er met name aandacht moet zijn voor kwetsbare personen teneinde het aantal mensen dat ernstig ziek wordt, opgenomen moet worden in het ziekenhuis of komt te overlijden zoveel mogelijk te beperken.
- Voorkomen van overbelasting van het zorgsysteem door COVID-19-patiënten en waarborgen dat er voor hen en voor de niet-COVID-19-patiënten toegang tot kwalitatief goede basiszorg en IC-zorg blijft bestaan. Op korte termijn weer opstarten van reguliere zorg.
- De schadelijke gevolgen van maatregelen voor de bevolking en maatschappij worden zoveel mogelijk beperkt.
- Behoud van breed draagvlak voor de maatregelen onder de bevolking bij herintroductie van het virus door goede communicatie en gerichte socialemitigatiestrategieën.
Korte termijn
Het OMT zegt dat de korte termijn gericht moet zijn op het opheffen van lokale maatregelen en continuering beleid van wering van toeristen en verplichte quarantainemaatregelen.
Er zijn geen scenario’s doorgerekend die de effecten van verschillende maatregelen per eiland laten zien. Daarvoor zijn de te gebruiken gegevens te beperkt. Er is nog veel onzeker over de karakteristieken van het coronavirus en over het effect van de maatregelen om verspreiding tegen te gaan.
Kennis die noodzakelijk is voor een wetenschappelijke onderbouwing van interventies ontbreekt goeddeels. Het is niet mogelijk om op basis van wetenschappelijke bewijzen een strategie uit te werken om de maatschappij weer te openen zonder dat dit zou kunnen leiden tot een mogelijk onbeheersbare verspreiding van het virus.
Wel bestaan er volgens het OMT voorbeelden uit andere landen die laten zien wat het effect is van het inzetten van bepaalde maatregelen op het effectiefreproductiegetal RE. Met de nodige voorbehouden zouden deze overzichten gebruikt kunnen worden om het effect van het afschalen van maatregelen in te schatten.
Het afschalen van de transmissiebeperkende maatregelen dient zorgvuldig afgewogen en goed gefaseerd te geschieden, aldus het OMT. Daarbij moet stapsgewijs bekeken worden wat het effect is, waarbij rekening moet worden gehouden met een vertraging van 2-3 weken voordat de eerste effecten zichtbaar worden.
Vanwege de specifieke epidemiologische situatie op de eilanden, kan overwogen worden om de afschaling van de verschillende maatregelen in een sneller tempo door te voeren. Bij een onaanvaardbare stijging van de incidentie moet men ook bereid zijn om de interventies direct weer te intensiveren. Dit is naar verwachting een langdurig proces van pompend remmen, waarbij zowel de bevolking als de overheid bereid moet zijn om zekere risico’s te aanvaarden.
Risico
Ook de bevolking zelf zal volgens het OMT moeten leren leven met dit risico, het moeten accepteren, en ook moeten leren hoe adequaat met een dergelijke uitbraak om te gaan, zonder direct in een nationale paniek te geraken.
Indien er binnen enkele jaren daadwerkelijk een zeer effectief vaccin beschikbaar is, spreekt het voor zich dat het verstandig is hier in te investeren.
Een dergelijke afschaling hoeft niet per se dramatisch uit te pakken, mits de maatschappij zich hiervan bewust is en zowel de curatieve als preventieve zorg adequaat worden toegerust om dit in een vroeg stadium op te vangen. Daarvoor moet echter wel serieus worden geïnvesteerd, zegt het OMT.
Om dit beleid op een verantwoorde wijze te kunnen vormgeven, zullen surveillance en monitoring duurzaam moeten worden versterkt en ook moeten er criteria worden vastgesteld op basis waarvan kan worden besloten tot een verdere afschaling dan wel het weer instellen van nieuwe maatregelen.
Monitoring: (1) van de zorgcapaciteit en (2) de ontwikkeling en verspreiding van het virus
Een acceptabele belasting van de zorg houdt in dat ziekenhuizen goede zorg aan zowel COVID-19-patiënten als aan patiënten binnen de reguliere zorg moeten kunnen leveren. Goed inzicht in de capaciteit van de IC en van de reguliere klinische zorg is essentieel.
Omdat er ook interinsulaire afspraken zijn gemaakt – nu het luchtruim naar Colombia is gesloten – over het overnemen van zorg is inzicht niet alleen de verantwoordelijkheid van het land zelf, maar dient dit ook binnen het koninkrijk te worden afgestemd.
Testen
Door laagdrempelig te testen en uitvoering te geven aan bron- en contactonderzoek kan snel inzicht worden gegeven in eventuele herintroductie en transmissie.
De Medisch Microbiologische Laboratoria en de Public Health-afdelingen moeten hier qua kennis, kunnen en capaciteit op berekend zijn en op een efficiënte wijze samenwerken.
Tevens moet er op korte termijn op alle eilanden een verbeterd systeem van syndroomsurveillance worden geïmplementeerd dat direct informatie uit het Huisartsen Informatie Systeem onttrekt.
Speciale aandacht moet er in deze ook zijn voor de zogenaamde ongedocumenteerde bewoners van de landen, een populatie die in totaal ongeveer 50.000 personen betreft. Het bereik van de overheid, curatieve en preventieve zorg is voor deze populatie suboptimaal en er is een meer dan theoretisch risico dat een uitbraak langere tijd kan sluimeren, voordat dit tot een signaal leidt. Ieder land zal daar op maat oplossingen voor moeten zoeken.
Het OMT adviseert om een adequaat monitoring- en surveillancesysteem op te zetten:
• Continue monitoring van zorgbelasting en beschikbare capaciteit in de tweede lijn en meer in het bijzonder ook de IC en beademing.
• Introduceren van laagdrempelig testen onder specifieke groepen.
• Continueren van intensief bron- en contactonderzoek.
• Op korte termijn realiseren van een goed dekkend netwerk van syndroomsurveillance in de eerste lijn op basis van extractie van informatie uit de verschillende huisartseninformatiesystemen.
Capaciteit bestrijding en curatie
De afgelopen weken is er op de eilanden intensief geïnvesteerd in de capaciteit van ziekenhuizen en in mindere mate in die van de publieke gezondheidszorg. Binnen deze infrastructurele versterking kunnen de volgende onderdelen onderscheiden worden:
1) Diagnostiek
Allereerst is het van belang om op alle eilanden moleculaire diagnostische capaciteit ter beschikking te hebben, waarmee een infectie in het acute stadium binnen uren betrouwbaar kan worden vastgesteld. Met de huidige beschikbare technologie kan dit onder goede begeleiding met medewerkers op MBO-niveau verantwoord worden uitgevoerd, en is daarmee op alle eilanden te realiseren.
Serologie kan additionele waarde hebben in de diagnostiek en bron- en contactopsporing. Het gebruik van sneltesten moet in de huidige epidemiologische situatie worden ontraden. De positief voorspellende waarde van de testuitslag is te laag bij een lage seroprevalentie zoals die nu voor de eilanden gevonden kan worden.
2) De publieke gezondheidszorg
De publieke gezondheidszorg moet op alle eilanden worden versterkt met minstens een arts infectieziektebestrijding en één of meer sociaal verpleegkundigen, op de grotere eilanden aangevuld met een epidemioloog om een goed surveillance- en monitoringssysteem te bouwen en onderhouden.
Deze moeten werken met goed doordachte richtlijnen voor diagnostiek, bron- en contactopsporing en registratie, en de beschikking hebben over een quarantainefaciliteit. Voor grotere uitbraken moeten goede opschalingsafspraken gemaakt worden, omdat het niet haalbaar zal zijn de benodigde personele capaciteit binnen een afdeling infectieziektebestrijding continu stand-by te hebben.
3) De curatieve zorg
De curatieve zorg zal blijvend moeten worden versterkt teneinde ook een grotere uitbraak adequaat op te kunnen vangen. Daartoe moeten op de grotere eilanden de geleverde IC-voorzieningen op korte termijn worden geoperationaliseerd, zodat er voldoende beademingscapaciteit beschikbaar is, met inbegrip van de benodigde medicatie en PBM.
Deze capaciteit zal niet altijd in zijn geheel operationeel hoeven te worden gehouden, met name de personele inzet zou dan onverantwoord kostbaar worden. Dit kan worden opgevangen met onderlinge samenwerkingsafspraken tussen de (ei)landen en met contracten met internationale medische uitzendbureaus.
Wel dienen de grotere eilanden te beschikken over een of meer anesthesisten, intensivisten en infectiologen. Om deze opschaling en afschaling langdurig succesvol te laten zijn, moeten er opschalingsplannen zijn die in overleg met overheid, ziekenhuismanagement en de zittende medici zijn opgesteld.
Bovenal moet ook lokaal personeel getraind en/of omgeschoold worden om taken in de publieke en curatieve zorg op te kunnen pakken.
4) Quarantaine/isolatie
In de gekozen strategie is het van belang om bij herintroductie verspreiding effectief te kunnen onderdrukken. Hiertoe zijn quarantainemaatregelen voor personen die het land binnenkomen als ook isolatiemogelijkheden voor personen die toch positief testen noodzakelijk.
Gezien de vaak slechte huisvestigingssituaties is het essentieel om op de verschillende eilanden een separate quarantaine- en isolatiemogelijkheid/ voorziening te creëren.
Toerisme
Om economisch te kunnen overleven, zal de toeristenindustrie vroeger of later weer opgestart moeten worden. De wereld post-COVID-19 zal echter niet meer hetzelfde zijn als voorheen. De epidemiologie zal wereldwijd tussen landen verschillen. Recente modelstudies laten zien dat er zonder vaccin of adequate behandelingsmogelijkheden nog jaren sprake zal zijn van recidiverende epidemische verheffingen die de bestaande IC- of zorgcapaciteit kunnen (over)belasten.
Bij de eerder vermelde scenario’s – waarbij de conclusie was dat strenge maatregelen nodig waren om een uitbraak onder de bevolking te beperken, zodat de zorgcapaciteit niet tekort zou schieten – is uitgegaan van een zorgcapaciteit alleen ten behoeve van de lokale bevolking.
Indien er geen structurele maatregelen worden genomen, zou het beslag dat toeristen op deze beperkte zorgcapaciteit zouden kunnen gaan leggen, mede gezien de lange behandelweg, te hoog kunnen zijn om voldoende capaciteit beschikbaar te houden voor de lokale zorgbehoefte.
Er lijken voor de korte termijn geen adequate maatregelen te bedenken om bij de huidige incidenties in de bronlanden het toerisme met bezoekers die voor een beperkte periode naar de eilanden komen, weer op te starten zonder dat er drastische aanpassingen in werkwijze binnen deze industrie worden gerealiseerd.
Daarmee lijkt het openstellen van de grenzen voor toerisme, zoals het was voorafgaand aan de epidemie, voor nu geen reële optie, omdat dit mogelijk zal leiden tot een politiek en sociaal onaanvaardbaar maar ook reëel risico voor de lokale bevolking.
Gezien de forse inkomstenderving is er reëel risico dat de economie langdurig serieuze schade op zal lopen. Om deze effecten te mitigeren, zal er – mogelijk in overleg met Nederland en de Wereldbank – bijvoorbeeld een economisch ondersteunings- en herstelprogramma moeten worden opgesteld. Dit is mede van belang, omdat de economische schade direct of indirect negatieve effecten op de volksgezondheid kan hebben.
Maatregelen om toerisme op de eilanden weer toe te laten en gelijktijdig import van nieuwe casuïstiek te voorkomen, lijken momenteel dus lastig te verwezenlijken.
• Een periode van twee weken quarantaine kan bij een beperkt deel van de toeristen – die langdurig op het eiland blijven – een oplossing zijn, maar dat vraagt veel van toeristen en van de public health-staf om hier op toe te zien.
• Screening op het vliegveld of voorafgaand aan het vertrek of na aankomst is in principe mogelijk, maar geeft onvoldoende garanties.
• Het intensief testen van toeristen legt beslag op een te groot deel van de laboratorium- en openbare gezondheidszorgcapaciteit.
• Alle nieuwe ontwikkelingen met technologische track and trace-applicaties staan nog in de kinderschoenen en er kunnen vooralsnog geen beleidsmatige aannames gedaan worden op basis van deze niet-uitontwikkelde technologie.
• Er zou een gevoelig surveillance- en laagdrempelig testsysteem moeten worden geïmplementeerd voor toeristen enerzijds, maar ook voor de lokale bevolking anderzijds om infecties en mogelijke uitbraken vroegtijdig op te sporen.
Het OMT adviseert additioneel om
• Over enige tijd een separaat OMT-overleg te organiseren om additionele maatregelen voor hervatting van toeristische activiteiten te beoordelen.
• Specifiek aandacht te besteden aan de toegang tot zorg en preventie voor kwetsbare groepen zoals de relatief grote populaties ongedocumenteerden. Ook dit zou mogelijk in een separaat OMT verder kunnen worden belicht.